河南省普通外科专业医疗质量控制中心

2024年质控质控指导评价总结

为进一步规范全省普通外科诊疗行为，持续提升胃肠道肿瘤规范诊疗水平，按照河南省卫生健康委员会《关于印发河南省医疗质量控制中心管理办法的通知》（豫卫医〔2023〕42号）、《关于印发河南省全面提升医疗质量行动实施方案(2023-2025年）的通知》（豫卫医〔2023〕59号）、《关于明确河南省2024年质控工作改进目标的通知》（豫卫医质控〔2024〕1号）等要求，河南省普通外科专业医疗质量控制中心报河南省卫生健康委员会申请并审批通过，于2024年11月-12月期间，由河南省普通外科专业医疗质量控制中心牵头，河南省普通外科专业医疗质量控制中心胃肠外科专业组专委会成员及各市级普通外科专业医疗质量控制中心专委会成员组成7个质控指导评价工作组，分别到濮阳市、洛阳市、焦作市、商丘市、信阳市、济源市、许昌市部分二、三级公立或民营医院开展2024年普通外科专业胃肠道肿瘤诊疗质控指导评价工作，现各项工作已圆满完成，总结如下。

一、存在问题：

1.小部分医院仅提交少数病历，未按照质控指导评价通知提交全年胃肠肿瘤病例；

2.小部分胃癌病历只有上腹部增强CT，未完善胸腹部增强CT；

3.小部分直肠癌病历只有盆腔增强CT，未完善胸腹部增强CT；

4.部分医院缺乏术前MDT评估机制，已开展的医院术前MDT评估欠规范；

5.部分病历缺乏术前临床TNM分期；

6.部分病例肿瘤分期偏晚，缺乏新辅助治疗；

7.小部分病历术前缺乏病理诊断结果；

8.部分医院外科医生未参与淋巴结挑检；

9.术后病理淋巴结分检数目不足（胃＜16枚，结直肠＜12枚）；

10.部分病历病理需做免疫组化进一步明确诊断；

11.部分医院术后病理或病历未体现术后病理分期；

12.普遍缺乏淋巴结挑检质量控制专员。

二、发现亮点

1.部分医院诊疗比较规范；

2.部分医院会在病历明确术前临床TNM分期；

3.绝大部分病历在术前可以做到诊断明确；

4.绝大部分病例术前会组织本科室或相关科室医生进行术前讨论；

5.部分医院术后会在病历明确病理TNM分期。

三、整改计划

1.加强学习，提升对胃肠肿瘤相关疾病的诊治经验；

2.完善术前检查，尤其是胸腹部增强CT和病理诊断；

3.规范MDT多学科会诊申请及执行流程；

4.完善术前临床TNM分期，规范肿瘤治疗方案；

5.根据指南建议，局晚期患者可优先考虑行新辅助治疗，以实现肿瘤降期；

6.病理及影像报告推荐格式化模板，以避免缺项漏项；

7.建议术后早期开展淋巴结挑检，可联合应用纳米炭等标记物，以提升术后标本淋巴结分检数目；

8.出院记录对TNM进行准确病理分期；

9.加强病历书写质量控制，提高病历质量。