河南省老年医学医疗质量控制中心

核心制度应知应会

三级医师查房制度

三级医师查房系指：主任级、主治医师级和住院医师级的定期查房。

1、主任级查房:每周一次，除医师外，应有护士参加。重点解决疑难病例的诊治；审查危害病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量；听取下级的病情报告，进行临床教学。主管医师对主任查房意见必须详细记录并实施.

2、主治医师查房：每周二次，主治医师查房强调系统进行，重点是对新入院、危重、诊断不明、疗效不佳的病例进行重点检查与讨论，在认真查体的基础上，核对病历,纠正不当记录，提出诊治要点，检查落实医嘱执行和治疗效果,决定出、转院问题，听取下级报告。

3、住院医师实行每日一次的常规系统查房，另加重点巡视。随时观察和掌握所管病员的病情,及时处理。对危重、疑难、待诊、新入院、手术后的病员更要及时检查、及时诊断、及时治疗。主动向上级报告所管病人的病情动态。检查各种报告单并加以分析，提出进一步检查或治疗的计划，检查医嘱的执行和征求病员对医疗、护理、生活饮食的要求和意见,书写完善记录。

病例讨论制度

一、疑难、危重病例讨论

各科每月组织一次疑难、危重病例讨论，全科医护人员参加。由科主任或三级医师主持，就病例的诊断、治疗进行分析和讨论,并进行记录。

二、术前病例讨论

按照《河南省人民医院围手术期医疗管理规定》执行。

三、死亡病例讨论

凡死亡病例，一般应在死后一月内进行讨论,特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行。由科主任主持，医护和有关人员参加。必要时请医务处派人参加。讨论情况记入病历。

以上病例讨论记录，院质量管理委员会将每月检查一次，对于未能达到讨论目的的病例将发回重新讨论；对于虚假记录将按照院对科责任目标进行处罚并通报全院。

会诊制度

一、会诊要求

（一）会诊项目必须填全申请医院、科室、病区、床号、住院号、姓名、病情、会诊目的和要求，申请者签名，经上级医师签名盖章后送至相关科室和部门。

（二）住院患者科间普通会诊，应邀科室医师须在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达会诊地点。

申请会诊的科室要严格掌握所需会诊的标准，严禁滥用急会诊(急会诊一般带有抢救性质），若要求在指定时间内完成的会诊则申请会诊科室要在会诊申请单上注明具体时间。

应邀科室应安排好会诊医生负责会诊事务。若会诊医生因各种原因无法完成会诊时，科主任应负责协调，及时完成会诊.

（三）会诊结束后，会诊医师将会诊意见，记录在会诊单上，病程录中应有相应记录。

二、会诊形式

（一）科内会诊

由住院医师提出，主治医师或主任医师同意，科主任召集本病区或本科室的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论进行)。

（二)科间会诊

1、住院患者由住院医师提出，主治医师或主任医师同意，填送会诊单。会诊单上应写明患者姓名、性别、年龄，简要病情及会诊目的和要求，由主治医师签名盖章后送应邀科室，应邀科室安排相关主治医师以上医师（住院总医师可代替主治医师）在规定时间内前往会诊，会诊时，申请会诊科室应有相应医师接待，共同讨论。

2、住院患者会诊提出需指定医师会诊时,需由申请科室相应职称医师在会诊单上签名盖章，并事先联系所需指定的医师。

3、住院患者需做急诊会诊者，经二线值班医师同意后，可直接用电话联系.应邀科室应由值班医师(住院总医师或二线值班医师）10分钟内前往会诊。

4、门诊患者需它科会诊者，门诊医师直接将会诊要求，目的写在门诊病历上，由患者直接前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上,以便申请医师参考.

5、急诊科患者急会诊时,可直接电话联系邀请病房值班医师.

6、急会诊如需请院内无值班医师科室（如高压氧)的情况，可通过总值班联系该科室相关医师到院会诊。

（三）全院会诊

由科室主任提出和组织。应邀科室应派副主任医师以上人员参加（特殊情况下高年主治医师也可参加）,必要时可请医务处或总值班同志参加。会诊由申请科科主任主持，指定专人将会诊意见记录在病程记录中，会诊结束时主持人应进行总结。

（四）院外会诊

1、我院邀请院外专家会诊

（1）凡本院无法解决的疑难、危重患者或由于本院缺相关专业不能解决诊治问题时，可由科主任提出，由住院或主治医师填写会诊邀请函，并由家属签字同意支付相关会诊费用后,由科主任签名盖章后送医务处备案.我院需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。

(2）申请会诊科室准备好会诊邀请函后，市内会诊由申请会诊科室自行联系并送达邀请医疗机构；市外会诊交医务处电话或传真联系。

邀请函的内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医务处公章。

（3）一般的院外会诊由申请科室主任医师接待,院外大会诊时由科主任主持，并指定专人记录，必要时医务处或总值班同志参加。

（4)院外急会诊由科主任提出申请，由医务处或总值班与会诊医院联系，待日期、时间决定后,通知申请会诊科室.

2、外院邀请我院专家会诊

申请会诊医院先与我院医务处联系，取得同意后,由医务处与有关科室联系安排。各级医师未经医务处同意，不得私自接受外院会诊(包括手术)。各科在安排外出会诊任务时，应考虑被派医师的业务技术水平,以保证会诊质量。

医师外出会诊具体按我院已发文件《河南省人民医院医师外出会诊管理规定》执行。

(五）外来病理资料会诊流程

1.患者/家属到医务处办理病理会诊手续。

2.病理资料送病理科。

（1)组织学切片：由病理科具有相应资质的医师完成；(2）细胞学涂片（包括细针穿刺细胞学）由病理科细胞学医师完成；（3)病理医生根据情况决定是否需要重新切片或加做其它检查项目；（4)病理医生签发报告并登记；病理资料交还患者/家属;（5）在我院重切的HE切片以及加做的免疫组化、特染切片等及时编号并归入我院病理会诊切片档案。

医师外出会诊管理规定

一、本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其它医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动.各级医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。受卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动的不适用本规定。

二、外出会诊必须有请求会诊医院的会诊单（或传真件）,会诊单内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构（医务处)公章。急会诊可由请求会诊医院先电话邀请，然后再提供书面会诊邀请函。

三、医务处接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时组织安排医师外出会诊。若影响我院正常业务工作但有特殊需要的会诊,报请主管医疗副院长批准后方可外出。（在特殊情况下会诊影响到科室正常业务工作时，由主管院领导酌情处置）夜间外出急会诊则需经医院总值班同意,次日报医务处备案。

四、有下列情形之一的，我院不派医师外出会诊:

(一）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；（二)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;（三）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；（四）省级卫生行政部门规定的其它情形。

五、为保证院内医疗工作正常运转及医疗安全,临床科室正、副主任原则上不能同时外出，外出时需按科主任外出管理制度执行。

六、为保障医院医疗秩序，任何科室及个人不得私自接受医疗机构的邀请外出会诊。一经查实，将计入个人考核档案,情节严重者给予行政处分或纪律处分.且因此发生的医疗纠纷、出行安全责任由当事人自负。应邀外出会诊一律不得私自驾车，原则上由邀请医疗机构来车接送或乘坐公共交通出行，特殊情况须报医务处或分管院领导批准.一旦使用本院设备、车辆将按规定另行收费。

七、医师接受会诊任务后，应详细了解患者的病情，亲自诊查患者。在会诊过程中严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规,完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。

八、外出会诊结束后，如病人需转至本院本科室诊治的，必须征得本科室主任同意，方可转入。如病人需转至本院其它科室进一步诊治的，必须由该科室医师会诊并同意后，方可转入。

九、医师在会诊过程中,发现难以胜任的会诊，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

十、医师在会诊过程中，发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其它具备收治条件的医疗机构诊治。

十一、会诊结束后，医师应在返回后2个工作日内，将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处。

十二、会诊涉及的费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生金额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担。医师在外出会诊时，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其它不正当利益.

十三、邀请会诊的医疗机构应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬.会诊医师回单位后凭邀请单位给付的报酬证明,在5个工作日内将报酬的40%交财务处。并将内部核算单交医务处备案.

十四、加强对医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案,将医师外出会诊情况与其年度考核相结合.医师违反规定擅自外出会诊或在会诊中违反有关规定被记入医师考核档案经教育仍不改正的，视情节给予行政处罚或者纪律处分。

手术管理制度

一、总则

(一）手术是治疗（或探察诊断)的重要措施，必须做到“精密组织、精心安排”,抓好各个环节，以确保手术安全和质量。

（二）手术前对患者必须进行认真细致的检查和讨论，明确诊断，严格掌握手术指征、禁忌症.

（三）急诊一般手术可由值班的主治医师决定，如遇疑难危重等情况应及时请示科主任或向医务处(或行政总值班）汇报。

（四）择期手术通知单应注明手术日期、时间、患者基本情况、手术医师姓名(注明术者、第一、第二助手姓名）、手术名称、特殊感染需准备的特殊器械及体位等项目，至少在手术前一天11：00之前通知麻醉手术科。重大和疑难复杂手术，手术者（术者和第一助手)应在手术前检查手术准备工作，手术中必须用的特殊器械、精密仪器以及预见可能发生意外的抢救器械、药品等与麻醉手术科联系安排并落实.

（五）麻醉手术科医师应做好术前访视工作，将拟施麻醉方式及麻醉后可能出现的风险与患者/受托人沟通，并履行麻醉知情同意书签字手续。

（六）手术组人员在手术中必须密切配合,助手和洗手护士应在手术者指导下协助手术，麻醉医师应随时向手术者汇报患者的病情变化。在手术中如发生困难或疑问时，应相互讨论并及时请上级医师解决。手术中,如因各种原因需更换原定手术方式的，应再次书面告知家属并签字。

（七）参与手术者必须遵守手术时间，不得迟到，已决定的术者和第一助手，未经科主任同意不得随意调换。

（八）手术后，麻醉医师在苏醒室严密观察病情，病情平稳后由麻醉人员护送患者至病房（手术中发生意外的,手术医师需一同护送），与病房值班医师和护士交接班，讲明注意事项,签署交接单.

（九）术者或第一助手在手术后24小时内完成手术记录，并署名。

(十）科主任应严格按手术分级管理制度并结合手术医师能力安排手术,还必须严格按照手术要求安排手术护士和相关技术人员.

（十一）参加手术人员，必须严格遵守手术室消毒隔离制度，严格执行无菌操作。

（十二）手术中需作冰冻切片者，应事先与病理科联系,请家属签署“术中冰冻切片知情同意书”。术中标本由麻醉手术科专人负责送至病理科。

（十三）术后标本由手术医生负责送至病理科。

二、围手术期管理

（一）术前

1、主管医生根据部门工作常规，做好下列术前准备工作：

（1）患者评估包括病史和体检，并记录在病历上，对于急诊手术患者,至少须完成首次病程记录。

（2）常规诊断性检查：血液分析、尿液分析、大便常规、凝血筛查、乙肝两对半、丙肝抗体、HIV初筛、梅毒抗体、胸片（胸透)、心电图；专科检查项目根据各专科规定，并把检查结果归入病历，住院患者住院时间超过两周者,术前应重新对患者进行检查。

（3）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（4）重大手术必须在术前一周内进行术前讨论，同时对这类手术必须进行审批，具体见本制度三之规定.

（5）通知患者在病房等待麻醉医师访视，术前一天不允许离开病房。

2、术前向患者及其家属做好手术解释和教育工作，并记录在病程记录上.

（1)解释和教育内容包括：

①拟进行手术的风险和预期的治疗效果；②可能发生的并发症；③其它可供患者选择的手术和非手术疗法；④术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险，其它可供选择的替代品。并签署“输血及其制品治疗知情同意书”。

(2）术者或第一助手进行手术谈话并签字，患者和（或）受托人按规定在知情同意书上签名.

以上流程须填写《河南省人民医院手术风险评估表》.

（二）术中

1、参加第一台手术人员必须于8：40前进入手术室,9：00以前必须开始手术（切皮)，麻醉及手术室人员必须在8:40前准备就绪。

2、在手术过程中,麻醉医师不得离开病人，不允许麻醉进修医师、实习医师单独管理病人。手术室必须保证安静,不得谈论与手术无关的话题。

3、手术实施严格按通知单上安排的人员进行，术中若发生困难或有争议时应及时报告上级医师,不允许出现对病人不负责任的争执。上级医师接通知应立即亲临现场参与和指挥，确保手术的安全.

4、手术医师在术中遇到困难时,麻醉医师应及时提醒手术医师请上级医师给予帮助，必要时麻醉医师可直接通知手术医师的上级前来处理。

5、手术中若有特殊情况需更改手术，包括术式或范围时，科主任或上级医师到场讨论决定,向家属交待病情并重新签署手术知情同意书等相关医疗文书后方能继续手术。必要时向医务处报告.

6、进入手术室的人员应遵守手术室的各项规章制度和操作规程,如违反规定造成或可能造成严重后果时，发现者均应立即制止并及时报告医务处、护理部、分管院领导.

7、手术室严格按照各级人员职责进行工作，各司其职。手术室工作人员要积极配合手术医师完成手术全过程。

（三）术后

1、术后首次病程记录须在术后立即完成,重点包括术后的一般情况、需要观察的项目、术中出现的异常情况及处理。

2、术后三天内术者、主管医师必须每天认真检查病人,加强巡视,做好病程记录。如病情变化应及时处置、记录并向上级医师汇报。科主任、三级医师必须覆盖术后三天的手术病人的处置,特别是重点病人。

3、术后两天内麻醉医师需对病人进行随访并做记录.如遇与麻醉有关的问题应及时处置，以后每天均应探视患者，直至问题解决。对安置镇痛装置的病人，麻醉医师必须每天检查病人至镇痛装置撤除，并把每次检查情况记入病程记录。

4、病房管床医师是病人医疗安全的第一责任人，负责病人术后的系统管理，并按规定记录，有问题及时向上级医师及科主任汇报，按上级医师的意见处置病人并做好病程记录。

三、手术审批

（一)为了规范医疗行为加强医疗质量管理,医院要求各科室对下列重大手术在术前进行报批。

1、创伤大、时间长、部位复杂的手术。

2、疑难危重手术。

3、毁损性手术,如毁容、截肢、重要器官摘除等。

4、新开展的手术。

5、科室结合自身业务水平确定的难度大的手术。

（二）审批程序

1、手术前手术医师应与患者/受托人进行充分沟通,讲明手术结果、危险性以及麻醉、手术中、手术后可能发生的并发症或意外，耐心解释，让患者/受托人充分了解手术存在的风险，并签署特别声明。

2、主管医生填写“河南省人民医院重大手术审批表"或“河南省人民医院新技术、新项目审批表”后交科主任。

3、科主任负责召集相关人员进行术前讨论,讨论意见填入审批表，科主任签字。

4、审批表由主管医生报医务处审批。

5、医务处收到审批表后必须进行仔细审查(包括审核手术医生资格、权限、术前准备情况等）、综合评估后作出同意或不同意的决定，并把审批表备案后反馈给科室。

6、新开展的手术须经分管副院长审批。

四、防止手术部位及术式错误

（一）患者手术前确认

1、确定手术后医师在术前小结上书写准备所行手术名称并签名。

2、医师在手术部位图标表上标识手术部位，在表上划出手术部位点，向患者（家属）讲明此点仅代表手术大致部位而非精确的手术切口大小等情况，并写明手术方式或名称,同时进行医师签名和患者(家属）或受托人签名确认.

3、医师使用油性笔（紫药水）（使用该笔标示后在经过手术区皮肤准备和消毒皮肤后仍能清楚可辨的色彩）在待手术部位上进行手术部位标记，向患者（家属）讲明此标记点仅代表手术大致部位而非精确的手术切口大小等情况，与患者（家属）或受托人核对并记录.

主要标记范围及流程如下：

（1）对下列类型手术进行标记

①有左右侧之分的组织器官手术，如左右胸腔、肺、乳腺、肾、肾上腺、输尿管、卵巢等。

②多结构的手术部位，如手指和脚趾。

③多节段的手术部位，如第几脊椎手术。

④头颅。

⑤科室认为需要标记的其他部位。

（2)预期手术的切口部位必须明确清晰地标示，在经过手术区皮肤准备和消毒皮肤后仍能清楚可辨。

（3)一般由主刀医师亲自标记。

(4）一般在患者清醒时进行标记，便于让患者（家属)或受托人共同参与，共同确认核对,对于小孩等未成年人由父母或受托人确认。昏迷患者等不能参与标记的由家属或受托人确认。

（5）禁止用油性笔(或紫药水）在其他非手术部位随意标记。

(6)以下情况可以不行体表标记而使用手术部位标示图表替代标记:

①单一器官手术；②颜面五官的手术;③未成熟儿;④置管位置或切口位置还不能确定的手术；⑤齿科手术应使用不同牙齿的学名或使用牙齿排列视图标记;⑥如患者拒绝体表手术部位标记时,可使用手术部位标示图表标识手术部位。

（二)对手术患者、部位及术式查对

1、术前一日麻醉医师到病区进行术前访视，介绍手术室环境，条件，手术时需要密切配合内容，术前注意事项如禁食、禁水、无化妆、取掉饰物、假牙等,麻醉手术体位配合方法及重要性，手术方式、部位的标识等。

2、手术当日手术护士与病区护士、患者（家属）或受托人三方查对以下内容：确认无误后签字认可.

（1）核对病历首页与患者身份是否相符，手术部位及手术方式是否与手术通知单相符；（2)腕带；（3)手术同意书；(4）病历:新旧共几份病历;（5）X光片:数量；（6)患者禁食情况；(7）术前用药；（8）是否有假牙和松动的牙齿、假体（助听器、隐形眼镜等）；（9）首饰发夹等是否已取下；（10）备皮;（11）标出的手术部位标识或手术部位图标表；(12）膀胱排空；（13)带入手术室药物及植入物。

3、进入手术室前查对：接手术护士按手术安排表查对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、所安排的房间号，确认无误签字后将患者送入手术室。

4、进入手术间前查对:巡回手术护士再次核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、所安排的房间号,确认无误签字后将患者送入相应的手术间。

5、清醒的患者在使用镇静剂前查对:护士与麻醉医师再次核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、手术部位、手术方式.

6、切皮前执行“暂停瞬间”查对：洗手护士在递手术刀准备切皮前执行“暂停瞬间”，由巡回护士向麻醉医生、手术医生、洗手护士大声宣读患者的科别、床号、姓名、年龄、手术名称、手术部位，四方共同核对，手术团队每个成员都要表现出主动的沟通，以保证共同来确认手术患者、部位及术式。

以上流程须填写：

1、《河南省人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表》

2、《河南省人民医院术前皮肤标识示意图》。

五、手术患者转运、交接

（一)急外科与手术室之间患者交接管理规范和流程

1、急外科病人需急诊入手术室手术时，由接诊医生直接拨打麻醉科小灵通，立即开通绿色通道，并告知病人姓名、性别、年龄、诊断、简要病情，以便手术室及相关科室做好相对应的准备。

2、急外科填写《河南省人民医院手术风险评估表》详细登记患者姓名、性别、年龄、诊断及病历资料.

3、手术室护士接到电话立即通知麻醉医生并做好手术准备，值班麻醉医生必要时通知二线班协助抢救。

4、特危重的抢救病人由急诊外科医护人员以及手术医生在病人有输液、输氧的情况下共同护送至手术室，一般需急诊手术的病人由手术医生携带病历资料陪同担架队护送入手术室，并负责途中治疗和抢救.

5、 急诊外科医护人员与手术医生、麻醉医生、巡回护士交接病人门诊及相关资料,交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、抢救经过、所作的检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间及皮肤情况。查对无误后,双方在《河南省人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表》上签名确认。

6、麻醉医生、巡回护士核对患者信息、手术部位。

7、手术医生、麻醉医生、巡回护士再次核对患者信息、手术部位,确认无误后在《河南省人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对记录表》上签字认可。

交接流程：

接诊医生电话通知手术室 ® 开通绿色通道®手术医生携带病历资料陪同担架队护送入手术室®急诊外科医护人员与手术医生、麻醉医生、巡回护士交接病人相关资料及情况®查对无误后在《河南省人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对记录表》上双方签名确认®麻醉医生、巡回护士核对患者信息、手术部位®手术医生、麻醉医生、巡回护士再次核对患者信息、手术部位®确认无误后在《河南省人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对记录表》上签字认可。

（二)手术室与病房、ICU之间患者交接管理规范和流程

1、手术室与病房或ICU填写《河南省人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表》，详细记录科室、患者姓名、性别、年龄、诊断、所行手术名称、部位等。

2、手术前病房或ICU护士核对患者腕带信息无误后,由医护人员陪同患者,携带病历、术中所需物品、药品、影像资料等进入手术室。

3、手术室护士与病房或ICU医护人员共同查对患者腕带信息、病历、术中所需物品、药品、影像资料等无误后，双方相互在《河南省人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表》上签字确认.

4、手术室护士将患者送入手术通知单上指定的手术间，并与巡回护士交接患者和术中所需物品、药品,共同查对患者腕带信息、病历、手术部位。

5、巡回护士与麻醉医生再次查对患者腕带信息、病历、手术部位。

6、手术医生、麻醉医生、巡回护士三者共同查对患者腕带信息、病历、手术部位，确认无误后,巡回护士、手术医生在手术护理记录单上签字,方能开始手术。

7、手术结束时,巡回护士应电话通知所在病房或ICU病人回病房的大致时间，并告知病人术中的一般情况，以便病房或ICU做好相应的准备。

8、病房或ICU护士接到电话后，应根据手术室告知的情况做好接待术后病人的准备（再次检查气垫床、输氧装置、吸痰装置等是否处于良好备用准备)。

9、术毕，患者麻醉清醒、生命体征平稳,由手术医生、麻醉医生、护士共同将患者送到病房或ICU，并负责运送途中治疗和抢救工作。

10、手术室医护人员与病房或ICU医护人员共同核对患者腕带信息并交接病历、术中用物及患者情况,包括麻醉方式及术中病人情况,目前病人情况：神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、血压、皮肤、各种管道、输液穿刺部位及术中用药等;查对无误后，双方在《河南省人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表》上签名确认.

交接流程：

核对患者腕带信息®医护人员陪同患者,携带病历、术中所需物品、药品，将患者送入手术室®手术室护士与病房或ICU医护人员共同查对无误后,双方相互在《河南省人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表》上签字确认®手术室护士与巡回护士交接患者和术中所需物品、药品,共同查对患者腕带信息、病历、手术部位®巡回护士与麻醉医生再次查对患者腕带信息、病历、手术部位®手术医生、麻醉医生、巡回护士三者共同查对确认无误后，巡回护士、手术医生在手术护理记录单上签字®手术结束时电话通知回病房的时间®手术医生、麻醉医生、护士陪同将患者送到病房或ICU®手术室医护人员与病房或ICU医护人员共同核对患者腕带信息®并交接病历、术中用物及患者情况®查对无误后，双方在《河南省人民医院手术室访视、交接、查对各环节安全核对工作记录表》上签名确认。

临床输血管理制度

一、为保障临床用血安全,我院所有医疗用血必须来源于正规渠道，严禁自采自供。

二、输血科必须严把血液及血液制品质量关，严禁发出有质量问题的血液及血液制品。

三、输血科应根据临床普通用血、手术用血、急诊用血申请情况,及时与血液中心联系,满足临床需要。

四、对临床不合理用血申请，输血科应深入临床科室了解情况，进行宣传教育.

五、临床医务人员应充分认识输血工作的重要性和严肃性，加强学习，不断更新输血观念，严格掌握输血适应证，合理应用,避免浪费，杜绝不必要的输血.

六、临床科室输血前必须按规定完成受血者相关传染病检测，把输血可能存在的风险告知患者，患者或家属在《输血治疗知情同意书》上签字后，方可进行输血治疗。

七、《输血申请单》必须由经治医师“逐项"填写，由上级医师核准签字,连同受血者血样于输血前送交输血科。

八、临床科室采集受血者血样时，医护人员须持输血申请单和贴好标签的试管，当面认真核对受血者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型和诊断等,确保受血者血样准确无误。

九、受血者血样与输血申请单，必须由医护人员或专门人员送交输血科，并由双方进行逐项核对.

十、用于配血试验的受血者血样，必须是输血前三天之内的.二次输血不能用原标本配血，必须重新采集血样配血。

十一、配血合格后，由输血科通知医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果及保存血的外观等，确认无误后,双方共同签字方可发出.血液发出后不得退回.

十二、临床输血前必须由两名医护人员核对各项目无误后方可输注.

十三、临床科室取回的血液必须尽快输用，不得自行贮存，血液内不得加入其他药物.

十四、若发生输血反应，医护人员应及时通知输血科并认真逐项填写《患者输血反应回报单》报输血科备案，输血科接到报告后应立即到现场查看、指导处理并有书面记录，输血科每月将全院输血反应情况汇总报医务处。

十五、输血完毕，医护人员将输血记录单张贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存24小时.

十六、输血科及临床科室必须做好血液及血液制品管理,认真做好各项记录,严格按照规范进行操作，杜绝输血差错或事故.

注意:一次性用血超过2000ml须申报。

患者转院、转科、转床制度及安全转运制度

一、转院制度

（一）从外院转入

1、符合下列转入标准的外院患者方可转入我院

（1）转出医院的主管医生与我院医务处联系,由医务处指定相应的专科医生/急诊科值班医生,双方经电话联系，共同评估后认为患者适合转运；

（2）我院有空床和合适的人员为转入患者提供服务；

（3）患者有交费能力；

（4）本院专家至外院会诊病人情况后认为可转入本院治疗之前,必须了解评估该患者转入后有无纠纷隐患，若发现转入后存在纠纷隐患则会诊医生不得私自决定转入我院.

2、转入过程:

（1）专科医生/急诊科值班医生接到外院要求转入的请求后:

①判定转入的原因：紧急医疗状况;进一步专科治疗；患者家属要求转院。

②获得转入患者的基本信息：姓名、年龄、性别、转院原因、转出医院主管医生姓名及联系方式、交费方式。

③联系、安排床位。

④如患者符合转入标准，则联系转出医院的医生，准备患者转运及告知转运时间。

(2）转出医院负责患者转运期间的安全。

（3）在转院过程中发生病情不稳定的患者，须首先在急诊科进行治疗,待病情稳定后再送相应病房治疗。

(4）入院手续见“入院制度"。

（二）从本院转出。

1、转出标准。

（1）凡本院缺乏某种专业设置或设备条件不能继续治疗者，经科主任同意,提前与转入医院联系，或由家属自行联系方可转出。急性传染病、麻风病转传染病院,精神病转精神病院专科治疗。

（2）病员转院以病情相对稳定或危险期过后为宜。

（3）发现有疑似传染病病员,应采取床边隔离,经会诊明确诊断后转传染病院治疗。

（4）疑似精神病患者需请精神病院医师会诊明确诊断后转精神病院治疗。

2、转出过程：

（1）决定转院后，转出科住院医师或主治医师应先与病人和家属讲明转院原因。

(2）主管医生开出转院医嘱。

（3)转出科住院医师要写好“转出记录”及“转院小结”。“转院小结”随同病人带往转入医院,主管医师要告知转院病人或家属可复印相关病历资料。

（4）病人在转院前，应先办妥出院手续。

(5）联系120急救中心安排转运，转运费用由患者自付。

（6)责任护士做好患者及患者随身物品的整理准备工作。

二、转科制度

（一）诊断明确不属于本科范围的病人，经本科主治医师与转入科医师联系会诊同意后方可转科。转科前由主管医师开转科医嘱，书写转科记录，按联系时间由转出科室派人护送,并向值班人员交接有关情况。接收医师及时书写转入记录，制定诊疗计划。

（二)转出、转入科室医师应与病人和家属及时沟通，取得理解和支持。

（三）转出科主管医师开转科医嘱，写好“转科记录"，病区护士要结清账目并与住院处、结账处、营养室和转入科室联系安排妥当，填写《住院患者安全转运护理交接记录单》后，由医护人员携带病历及 X光片等资料护送病人到转入科病房,与转入科室医生或护士交班。          

(四）转科小结由科室医生在患者转出前完成。内容包括：说明患者住院及转科原因、症状体征及重要的阳性发现、诊断、所接受的手术及其它操作、病情进展、药物及其它治疗情况、当前患者健康状况等.转出科室负责完成患者转出前的所有医疗记录并由上级医生审核修改签名。如没有及时完成，转入科室有权拒绝转入(危重患者除外）。接受科室的医生必须重开医嘱，并在班内完成接收记录。

（五）病人转入后，住院医师应详细询问病史、检查病人，做出诊断和治疗计划并在班内写好“接收记录"。

（六）如病人患有两种以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科治疗时,转出科应在病史中写清楚原有疾病的治疗计划，必要时进行随访.

三、转床制度

原则上病区内不转床，如因病情需要（如疑似传染病,尚未确诊需先隔离观察者）转床的，需做好消毒隔离措施，并注意三查八对，防止误用药物，误贴检查单等情况发生。

四、患者安全转运制度

转运的前提条件：为确保患者生命安全，主管医生评估患者可以转运后，必须告知需要转运的患者在转运途中可能出现的有关风险，患者或家属都必须签署书面转运知情同意书，方可转运。

(一）一般患者转运制度

1、患者转运由担架队、医务人员通过轮椅、平车或可移动病床从原来科室转运到其他科室（如：将患者从急诊科或病房送至放射科)。

2、所有待转运患者应由主管医生、责任护士评估后决定合适的转运方式，根据患者病情安排有关人员护送。

3、如患者需用平车或可移动病床运送,必须由担架队、医务人员一起转运。如其他工作人员（患者责任护士以外的）负责转运患者前，须先通知责任护士.

4、如病情需要护士陪同时，主管医生必须开出医嘱,护士长安排其他人员负责该护士分管的其他患者的护理工作，以保证安全.

5、患者去其他科室检查，检查科室在检查过程中负责该患者的安全。

6、院外转运需在获得患者、家属同意以及主管医生的医嘱后方可进行。具体详见《转院转科转床制度》

（二)重危患者的转运制度

1、下列患者必须严格按本规定转运：

（1）生命体征不稳定；（2）意识改变；(3）抽搐；(4)气管内插管；(5)使用镇静药后有意识抑制改变;（6）带有有创压力监测管；（7)静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物。

2、医生应评估患者病情，判断患者是否可以转运:

（1）患者出现下列情况时,禁止转运

  ①心跳、呼吸停止；  ②有紧急气管插管指征，但未使用药物;  ③血液动力学极其不稳定，但未使用药物。

（2）是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。

（三）转运患者前按需要做好以下准备:

1。备氧气枕，型号合适的简易人工呼吸器.

2、开通留置的静脉通路,对大出血患者,保持两路以上的静脉通路。

3、使用血管活性药物者，须用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药

4、转运方在转运患者前，应通知接收部门,以确保接收部门获知病情，做好准备工作。

5、如患者由人工气道且使用呼吸机，转运途中应有高年资医生、护士一起转运。

6、转运全程及患者做检查时，医护人员应守候在患者身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。

患者识别、交接管理制度

一、患者身份核对及识别

（一)在患者入院、转接和交接班时准确识别。

转接分两种，即：病区内患者转床（含主管医生交接班时)和科室之间转接患者，均要识别和核准患者身份。由转诊医生和护士同接诊医生和护士跟患者（家属）或受托人核对。

(二）科室之间转接除普通科室的转接外,还应建立以下关键部位患者转接管理规范和流程.

1、建立急诊与病房、急诊与ICU、急外与手术室之间的患者交接管理规范和流程,由接送医务人员对患者或家属进行核对识别，并做好交接和识别记录。

2、建立手术（麻醉）与病房、手术(麻醉）与ICU之间的患者交接管理规范和流程，手术医师术前核对好患者身份后由麻醉师、护士核对,确定身份和手术部位并书面记录后方可行手术。术后由麻醉师、护士与病房医生、护士或ICU医生、护士交接患者并核实身份，做好记录。

3、建立产房与病房之间产妇、婴儿交接管理规范和流程，由医生、护士（助产士）产前产后对产妇及婴儿进行识别和交接，并做好记录。

4、建立产房、产科病房与儿科新生儿病区之间患儿交接管理规范和流程，由产科、儿科医生、护士对新生儿进行识别和交接,并做好记录。

（三）操作前和辅助检查前识别

医务人员在操作前要按照规章制度对患者进行查对和识别。标本采集、输血、输液、发药时由护士或医技人员核对患者身份.行心电图、B超、拍胸片、CT、MRI、病理检查等辅助检查时，由辅助科室医技人员及护送的工作人员核对患者身份。

（四）介入等高危诊疗活动前识别

在对患者进行介入手术、心导管检查手术、胃肠镜检查、血液透析等诊疗活动前由操作医生、护士对患者（家属）或受托人进行核对,并做好交接和识别记录。

急诊与病房之间患者交接管理规范和流程

一、急诊患者需住院治疗时，护士根据医嘱及住院证信息，电话与相关科室联系，并告知入院病人的姓名、性别、年龄、诊断、简要的病情与护理措施.

二、接收科室接到电话后,立即通知值班医生，并做好接待准备，根据病人情况准备好床元及抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等）并检查设备的性能状况,主动迎接检查病人。

三、急诊科建立《急诊病人安全转运护理评估交接记录单》，详细登记患者姓名、性别、年龄、诊断及病历资料。

四、急诊科医务人员陪同（危重病人医生、护士共同陪同）并携带病历资料将患者护送到相关科室，负责途中患者安全，不能间断治疗和抢救。

五、急诊科医务人员与接收科室医务人员交接病人门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所作检查及结果、目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间以及皮肤情况等。查对无误后,双方在《急诊病人安全转运护理评估交接记录单》上签名确认。

六、急诊科医务人员将抢救用物整理带回急诊科；接收科室填写病人腕带信息,戴于患者手腕上。

交接流程

急诊科与相关科室电话联系®详细登记患者信息®接收科室立即准备好病床和抢救物品、药品®医务人员陪同并携带病历资料将患者护送到相关科室®交接医务人员共同查对患者信息、病历资料以及病情、皮肤和治疗®查对无误后，双方在《急诊病人安全转运护理评估交接记录单》上签名确认®接收科室填写病人腕带信息，戴于患者手腕上。                          

病房与病房、ICU之间患者交接管理规范和流程

一、诊断明确不属于本科范围的病人，经本科主治医师与转入科医师联系会诊同意并安排好床位后方可转科。

二、病房建立《住院患者安全转运护理交接记录单》，详细记录科室、患者姓名、性别、年龄、诊断、药物过敏史、生命体征等情况.

三、转出科室护士根据转科医嘱核对患者腕带信息无误,填写《住院患者安全转运护理交接记录单》后,由医护人员携带病历及X光片等资料护送病人到转入科室病房,与转入科室医生或护士交班,共同查对无误后,双方相互在《住院患者安全转运护理交接记录单》上签字确认。

交接流程

主治医师与转入科医师联系会诊同意并安排好床位®下达转科医嘱® 核对患者腕带信息® 医护人员携带病历及X光片等资料,护送病人到转入科室病房®与转入科室医生或护士交班®共同查对无误后®双方相互在《住院患者安全转运护理交接记录单》上签字确认。

临床科室防范医疗纠纷零报告制度

一、为有效防范医疗争议而引发的医疗纠纷，各科室当天的值班医生必须将对医疗、护理行为有争议的患者和家属报告科室领导或科室总住院医师，科室领导和总住院医师接报告后，根据情况先自行处理,并于当日将处理结果报医务处备案。

二、凡科室自行处理过程中矛盾突出，困难较大的患者和家属应立即报医务处,医务处接报后应主动与科室联系，组织医院相关科室的专家及时进行诊疗处治,以化解争议，减少纠纷.

三、各科室若无医疗或护理行为的争议，当日值班医生也务必在下午5点以前电话向医务处报告,由医务处备案.

四、节假日和非正常上班时间（12：00—14:00，18:00—8:00），向总值班报告，总值班接报告后必须立即向周内的值班院领导报告，由值班院领导协调处理。

五、各临床科室若出现争议，在规定时间内不报或漏报，一旦争议扩大，构成纠纷，造成案例,医院将根据情况对科室负责人和当日值班医师追究应负的责任.

危急值结果报告制度

一、危急值检查结果报告流程

（一）在确认设备正常、标本无误的情况下，出现某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果（临床危急值）时，应立即复查,如复查结果与第一次吻合无误,立即由检查科室电话通知患者所在科室的主管医生、护士。

1、检查科室的员工在危急值报告专用电话记录本上记录通知日期、时间、患者姓名、病历号、检查项目及结果、接电话的医生、护士姓名；核实患者该检测标本的采集、储存、运送是否满足临床检验质量要求，必要时要求重新采集标本复检。

2、检查科室电话通知患者的主管医、护士（值班医生、护士）后，须当日在危急值结果专用登记本上进行登记。

3、相关临床科室接听电话者在危急值接收专用电话记录本上记录接听日期、时间、患者姓名、病历号、检查项目及结果、通知检查科室员工姓名.

4、护士接危急值结果报告后，须立即报告患者的主管医生或值班医生。

5、临床危急值报告流程图：

（二）各检查部门在征求临床医生意见的基础上，按检查项目规定确定需电话通知的异常结果范围.

二、危急值检查结果报告标准

(一）检验科

检验科技师在实验室检查过程中，如发现下列情况,需立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单。

1、生化部分：

2、血液学检查部分:

3、微生物检查：

（1）所有阳性血培养结果；（2）所有阳性脑脊液革兰染色/培养;（3）所有阳性抗酸染色/培养；（4）隐球菌检查或墨汁染色检查阳性病例。

（二）放射科

放射科医生在影像检查过程中，如发现下列情况，经放射科主诊医生核实后,立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单：

1、张力性气胸；2、腹腔脏器穿孔引起膈下游离气体；3、脑疝；4、胃管误插入气管；5、手术后体内残留异物；6、两肺弥漫性肺水肿。

(三）超声科

超声科检查医生、技师在检查过程中,发现下列情况,需立即通知患者的主管医生或值班医生,并根据要求填写报告单:

1、睾丸扭转;2、检查前、检查过程中、检查后发现患者生命体征不平稳的；3、急性腹腔出血(外伤、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂）;4、血管栓塞（AV栓塞）.

（四)病理科

病理科医生在检查过程中,发现下列情况，需立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单：

1、病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变；2、恶性肿瘤出现切缘阳性；3、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。

（五）消化科

内窥镜医生在检查过程中，发现以下情况，需立即报告患者的主管医生或值班医生,并根据要求填写报告单:

1、胃、肠腔或支气管内异物；2、急性活动性出血；3、术中出现穿孔等并发症；4、术前患者生命体征不稳,SaO2＜90%；5、在检查过程中及检查后出现有危及生命并需及时处理的患者。

（六）心电图室

心电图室各级检查医生、技师在检查过程中，如出现下列情况，需立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单;

1、心电图、动态心电图检查出现急性心肌梗死、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、快速性房颤伴预激、严重房室传导阻滞、心室停搏、严重电解质紊乱表现等。

2、运动平板试验出现心绞痛、急性心肌梗死、晕厥、血压明显下降、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、快速性房颤伴预激、严重房室传导阻滞、心室停搏等。

3、食道电生理检查诱发阵发性室上性心动过速、心房扑动或颤动不能终止。

4、阿托品试验出现明显头晕、心悸、胸闷.

（七）心内科

心内科彩超室各级检查医生、技师在检查过程中，如出现下列情况，需立即通知患者的主管医生，并根据要求填写报告单：

1、心包填塞；2、主动脉夹层动脉瘤;3、急性二尖瓣腱索断裂;4、急性心肌梗死；5、心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏。

（八）产科、生殖遗传科

产科、生殖遗传科B超各级检查医生、技师在检查过程中,如出现下列情况需立即通知患者主管医生并根据要求填写报告单：

1、胎盘早剥；2、胎儿心跳停止。

特殊、危重患者安全管理制度

一、提高护理人员对患者识别的准确性，严格“三查、八对"制度

（一）所有住院患者统一佩戴手腕带,作为各项诊疗操作前辨别患者的标识.护理人员在进行各项护理操作前应认真核对手腕带上患者的信息.

（二）手腕带上标注医院名称、科室、床号、住院号、性别、年龄、诊断。

（三)女患者佩戴红色手腕带，男患者佩戴蓝色手腕带.

（四）转科患者重新更换手腕带。

（五)注意患者佩戴肢体血运情况，保持佩戴部位皮肤完好.

二、提高用药的安全性

（一)各病区根据病种需要配备10-15种药品，每种10-20片（支）作为药品基数。标明失效期，登记在册。

（二）专人或专班负责，每周检查﹑清点﹑登记一次。

（三）临床科室储备的毒、剧、麻、精神Ⅰ类药品,仅限该科室常用和急救药的品种，并建册登记，实行专人管理、专柜加锁、专用处方、专册登记管理,每班交接,交接班时注意帐物相符。用后凭处方、安瓿和登记册向药房领取.剩余药液须经两人查看后方可遗弃，共同签名。

（四）高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂,细胞毒化等高危药品,必须单独放置，有醒目标志。

（五)根据药品的种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药分别定位，不得将不同规格的药品同放一盒、一瓶内，分别编号定位放置，由专人每周进行清点、检查,有登记.

（六)护士在执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。在使用过敏性高的药物前，应询问病人用药史、过敏史，并作药物过敏试验,试验结果阳性者应告知患者及家属，并在临时医嘱单、治疗全册和病历牌外面用红笔标识（+)。

(七）进一步完善输液安全管理

1、输液前必须严格执行“三查八对”制度.

2、使用药品前要检查药品标签、有无破损、瓶口有无松动、有无霉团、混浊、有效期,不符合要求，不得使用。

3、给药前询问过敏史，查看手腕带，核实无误后,方可进行治疗，注意配伍禁忌，根据医嘱、病情、药物性质调节输液速度，给药过程中观察病人有无不良反应，如有反应，立刻停药，通知医生采取急救措施。

三、加强在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱

（一）在紧急抢救急、危、重症患者的特殊情况下，医生下达的口头医嘱，执行者必须复述一遍,医护双方确认无误后方可执行，抢救结束后,要及时查对医嘱并签字.

（二）科室建立急、危、重症患者检验结果记录本。对接获口头或电话通知的急、危、重患者的重要检查结果时,接获者必须规范、完整记录检验结果、报告人的姓名和电话,并告知主管医生。

四、认真落实跌倒、坠床、烫伤及压疮防范措施

（一)跌倒、坠床的防范措施

1、检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。

2、评估、掌握高危人员信息，做好入院宣教，告知预防措施。

3、对于有意识不清并躁动的患者，应加床挡，并有家属陪伴。对于极度躁动的患者，可用约束带实施保护性约束。但应告知患者家属。

4、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心,做力所能及的事，如有需要可让护士帮助.

5、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康宣教，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免发生危险。

6、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动,应用呼叫系统告诉医务人员，给予必要处理措施.

（二)烫伤的防范措施

1、做好入院宣教。

2、对病情需用热疗的患者应告知注意事项，并加强观察.

3、老年人、小儿、昏迷、感觉麻痹的患者慎用热疗。

（三)压疮的防范措施

1、建立河南省人民医院《患者压疮危险因素评估情况登记表》。

2。应用压疮危险因素评量表对患者进行评估、打分，对有压疮危险的患者提供个性化护理。

3、积极预防压疮的发生，加强支持疗法和健康教育，消除发生压疮危险因素，注意局部护理。

五、认真落实跌倒、坠床、烫伤及压疮的报告与认定制度

（一）发生跌倒或坠床或烫伤或压疮等情况时应密切观察病情,立即通知医生，医生立即检查病人，评估伤情,必要时报告医务处组织院内会诊进行救治.及时改进不足，尽可能将危险及损害降低到最小。

（二)逐级上报。发生跌倒或坠床或烫伤或压疮等情况时应逐级上报（护士长→片区护士长→护理部、主管医师→科主任→医务处)。一般24小时内上报,严重者应立即报告。

（三）发生跌倒或坠床或烫伤或压疮等情况时的各种相关记录、检查报告应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（四）科室在一周内组织人员讨论、分析发生原因，提出处理意见和改进措施，并填写报告单，上报医务处、护理部.

（五）对科室上报的跌倒或坠床或烫伤或压疮等情况，由片区护士长或护理部成员查看和认定，每季度进行分析，制定整改措施。

医疗技术损害处置预案

一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即报告上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。

二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。

三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，必须立即如实报告.首先报告上级医师和科主任，情节严重者同时报告医务处、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。

四、组织会诊协同抢救.损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或现场最高年资医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊,共同抢救（科主任主持)，必要时由医务处邀请上级医院专家会诊指导（医务处或主管院长主持）。当患者有生命危险时，立即采取以下措施：(1）医疗技术操作立即以抢救患者生命为主。(2）在抢救患者生命的同时立即上报科室上级医师和医务处。（3)科室上级医师、技师或医务处接到报告后,应立即在事发地点组织相关技术专家抢救患者生命，同时讨论和采取损害补救处理对策。（4)待患者生命危险解除后,再进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策。补救对策应防止发生对患者的进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。（5）技术操作完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况。

五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。

六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突.

七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议， 并力争得到患方书面答复。

八、全面检查、总结教训,找出发生技术损害的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录.

九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者作出合理处理。

十、相机做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。

十一、因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序,保护医院设施和医护人员安全。

十二、当发现技术损害与技术自身或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估,必要时报告当地卫生行政部门。

意外事件处理制度

一、一般意外事件处理制度

（一）意外事件是指与常规的治疗、护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件。对所有发生在医院内的意外事件均应及时填写意外事件报告表并报告医务处、护理部、总值班、分管副院长，必要时向院长汇报。

（二）做好保密工作,不得向任何无关人员透露，不得复印意外事件报告表，所有对患者及其家属的谈话均应由患者的主管医生或医院指定人员完成。

(三）观察到或被告知发生意外事件的医务人员需完成以下工作:

1、准确收集与事件相关的资料。2、联系主管医生.3、通知科主任。4、根据要求填写意外事件报告表.5、在病历中记录以下内容：(1）病情变化（仅限于看到的和听到的)。（2)已通知的相关人员和时间。(3）随后的处理情况。

6、在下班前,亲自将完成的意外事件报告表交给科主任或医院总值班。

（四）主管医生完成如下工作：

1、检查患者，在病程记录上描写患者情况。2、根据患者需要，开具相应的检查和治疗医嘱。3、如有必要，就发生的意外事件，与患者/家属谈话。

(五）科主任完成如下工作：

1、确保医生已通知。2、确保医生医嘱已执行。3、仔细阅读意外事件报告并签字。4、24小时内将意外事件报告表交医务处或护理部备案.5、组织讨论改进措施，提供建设性建议，并记录.

(六）医务处/护理部完成如下工作：

1、阅读意外事件报告表，查找医疗护理质量和患者安全方面存在的问题，分析意外事件的根源,汇总意外事件的教训,制定防范意外事件的措施。2、与科室一起讨论改进工作问题的方法，提出持续提高质量的建议；包括制定教育计划及后续的措施。3、将报告保存在医务处或护理部。

（七)由于医疗设备缺陷导致患者受伤、疾病、死亡时，除按以上措施处理外，还应注意以下几点：

1、观察到或被告知发生意外事件的工作人员：(1）切断设备和仪器的电源，如有必要,保留事件现场。（2)将有问题的设备贴上标签以防被丢弃或误用。（3)通知设备处对设备进行初步检查.(4）在意外事件报告表上提供有关信息，如制造商名称、产品名称、型号和批号等。

2、设备处：

（1）与相关部门合作调查事故原因，向分管领导报告调查结果.(2）停用故障设备并及时检修.(3）如有必要，通知其他部门。

3、院务会：

决定是否进一步的调查，必要时通知制造商，报上级主管部门。

二、重大意外事件处理制度

（一)定义:由于以下原因导致患者意外死亡或主要功能永久性丧失(与患者自然疾病过程或患者基础状况无关的事件）：包括以下任何一种情况的事件：

1、给药错误。2、外科手术或侵入性操作时,错误的患者、错误的身体部位或器官。3、患者在接受特别护理期间自杀。4、患者在接受特别护理期间出走、坠床。5、正常分娩孕妇的死亡。6、诱拐婴儿.7、溶血性输血反应。8、患者被工作人员或其他患者强暴.9、其他科室不能预料的意外情况.

（二）处理步骤:

1、参照本制度第1-5条.2、相关工作人员确认重大事件发生时，立即通知医务处或护理部，并完成意外事件报告表。3、医务处或护理部负责人：（1)及时收集资料，核实事件是否确为重大意外事件,并确保紧急医疗安全措施的实施。（2)确保事件发生科主任参与事件的善后处理和医生参与患者的治疗.（3）审阅已完成的意外事件报告表.（4）立即组织一个调查小组，回顾事件经过,分析根本原因，各小组成员应根据分析结果采取新的措施，并作持续监测，同时向分管领导汇报.

（三)医疗质量管理委员会:

1、分析重大意外事件发生的根本原因,重点关注引起缺陷的环节，注重系统整体的提高。2、制定工作计划，预防再次发生类似事件。3、完善现有制度和工作规程。4、记录根本原因分析情况，包括：(1）按时间顺序记载的该事件发生过程.（2）事件发生的原因与不完善的流程或系统之间的关系。（3)查阅相关文献，了解同类事件发生情况。(4）提出改进措施.5、在规定时间内，报告上级主管部门。

防范重大医疗过失行为和医疗事故管理制度

为进一步规范各级医务人员的医疗行为,保障广大患者的就医安全，确保医院工作的正常进行，特制定本制度.

一、各级医务人员要坚持“病人第一、服务第一、质量第一”的观点，忠于职守，爱岗敬业，以病人为中心,全心全意为病人服务。

二、各级各类医务人员应严格按照《执业医师法》的规定进行医疗活动.执业医师必须在医师执业资格证书确定的执业类别及执业地点从事与执业资格相应的医疗工作。执业助理医师应当在执业医师的指导下,按照执业类别从事临床医疗工作.

三、各级各类医务人员在从事医疗工作时，必须尊重患者的知情权，严格履行告知义务。

四、医务人员必须认真执行医疗机构病历管理规定，按照《医疗事故处理条例》中的相关要求，为患者提供其病历资料的复印或复制工作.

五、在医疗活动中，各级各类医务人员必须严格遵守相关的医疗法律、法规，严格执行各项医疗规章制度和操作规程，确保医疗安全.

六、因抢救急危重患者未能及时书写的病历或记录相关情况的,有关医务人员应按照《医疗事故处理条例》之规定，在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。

七、如发生医疗争议或医疗事故，应按照《医疗事故处理条例》之规定封存患者的病历资料，并向患者或其家属提供其可复制的病历资料。

八、如患者死亡，按照《医疗事故处理条例》之规定，建议患者家属在规定的时限内,向具有一定资质的尸体检验机构申请尸体解剖.若拒绝尸检,应在建议书上签字。

九、如发生重大医疗过失行为或医疗事故（争议），应在规定时限向所在地卫生行政部门报告.

重大医疗过失行为及医疗事故上报制度

一、发生医疗事故或可能引发医疗事故的医疗过失行为后，有关医务人员应立即向科室负责人报告；科室负责人立即向医务处或护理部报告;医务处护理部立即向院领导报告.

二、科室负责人在上报的同时，应立即组织技术力量采取积极有效的措施,防止扩大损害后果，最大限度地减少患者的损失。

三、医务处或护理部在向院领导报告的同时，应组织人员对医疗事故、医疗事故争议或医疗过失行为进行调查核实；封存有关病历资料及相关物品，为处理医疗事故争议,进行医疗事故技术鉴定做基本准备工作。同时向患者或患者家属做好耐心细致的解释说明工作，告知医疗事故的处理程序。

四、发生医疗事故（或可能为医疗事故）后,应在规定时间内向所在地卫生行政部门报告。发生以下重大医疗过失行为的,应在12小时内向所在地卫生行政部门报告。

1、导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故；2、导致3人以上（含3 人）人身损害后果的；3、国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其它情形。

外院转入有医疗纠纷隐患病人的管理规定（试行)

一、外院转入有医疗纠纷隐患病人包括:

(一）在外院已有医疗纠纷苗头。

（二)在外院发生医疗纠纷,经有关部门协调转入我院。

（三）在我院检查(手术)时,发现下级医疗机构在处置（手术）中存在过失或不足。

(四)在外院处置（手术）后，因病情复杂转入我院，我院再次处置(手术）可能效果不佳或预后不好。

（五）存在其它可能引发医疗纠纷隐患的。

二、处理流程

（一）科室凡收住上述病人后,首诊科室应仔细了解情况，并在第一时间报告医务处或总值班。

（二）医务处或总值班安排有关人员与科室共同了解清楚病人与外院发生纠纷的情况,或在外院处置（手术）情况。

（三）医务处或总值班立即报告分管院领导或二线值班院领导，并与相关下级医院医政部门或院领导取得联系，请下级医院医政部门或院领导到我院共同协商处理。同时，组织院内相关专家会诊，积极救治病人。

（四）双方共同与病人进行沟通（如对方医院不来的，由医务处主持进行沟通)双方协商达成一致后，应签署书面协议（或备忘录），明确彼此责任，方可进行下一步处置（手术）.

(五)紧急情况上报医务处的同时，按照医疗原则先处理病人。

（六）科室在实施医疗护理过程中，应特别注意医疗安全和医患沟通，避免发生医疗护理差错、过失。

三、处罚

（一）未报告医务处或报告医务处后,未按医务处意见处理，发生医疗纠纷的，按院对科室责任目标相关规定处理.

（二)紧急情况报告医务处的同时按照医疗原则处理的,发生医疗纠纷，科室不承担责任。

常用医疗文书使用规范

一、告知义务

临床各级医务人员有向患者或其受托人，就病情和诊断治疗方案、医疗风险等进行告知的义务。

二、需要签署的有关告知书内容

(一）不得离院告知书

入院须知：患者在办理入院时，告知患者住院期间的注意事项。

要求:病区护士向患者介绍，患者或家属须在不得离院告知书上签字。

（二）授权委托书

医师须如实向患者或者家属介绍病情，介绍时用词谨慎、恰当，避免引起不利后果.在履行告知义务时，由患方确定一名代理人,签署“授权委托书"代理患者行使知情权和选择权。

（三)术前告知及手术知情同意书(含创伤性检查)   

医师应告知手术患者或受托人病情、手术目的、手术范围、手术风险、术中可能出现的不确定因素、术后可能出现的并发症等，并履行手术签字手续。如术中出现与术前谈话内容不一致或意想不到的情况,需要改变手术方案及采取其他应急措施时，必须再次告知患者或受托人,同时履行手术改变知情同意书签字手续。

施行创伤性检查或治疗时，实施前向患者或其受托人告知检查或治疗的目的、意义、可能出现的并发症及意外情况，并请患者或受托人签字。

(四）使用血液及其制品知情同意书

患者使用血液制品前，医师向患者或其受托人告知目的、可能出现的意外和风险，患者或其受托人在“使用血液及其制品治疗知情同意书”上签字。

（五）病危通知书

医师须及时向危重患者的受托人或家属告知患者的病情危急程度及预后、将采取何种治疗措施及需要家属配合等事项，家属或受托人在“病危通知书”上签字。

（六)有潜在病情变化风险告知书

用于改变目前医嘱中二级护理下病危的情况，医师应及时向有潜在病情变化的患者告知目前虽病情稳定，但因疾病的特殊性可能出现医务人员不能预料的变化，需签署有潜在病情变化风险告知书。

（七）尸检通知书

1、凡医患双方对死因有争议的,根据《医疗事故处理条例》的规定，可作尸检以查明死因。科室要立即向死者亲属（或监护人）发送尸体解剖告知书和尸体解剖知情同意书.同时，科主任要在第一时间上报医务处或行政总值班。死者亲属（或监护人)须在规定时间内做出同意与否的决定，医患双方均须签字，医方职能部门负责保存备案、存档.

2、若病员或亲属（或监护人）拒绝在尸体解剖告知书和尸体解剖知情同意书上签字，医务人员应向科主任报告，科主任要在第一时间上报医务处，做好记录并存档.

(八）同意接受化疗、放疗知情同意书

患者使用化疗药物或实施放疗前，医师应向患者告知治疗目的、作用、不良反应，请患者或受托人签署接受化、放疗知情同意书。

（九)临床试验受试者知情同意书

实施经审批同意新开展的实验性临床项目前，医师向患者或受托人告知该种方法的理论依据、成熟程度、风险概率、可能出现的意外及并发症，取得他们的理解，签署该实验项目的知情同意书。

（十）使用自费药物、贵重药物、人体植入物同意书

使用自费药品、贵重药物、人体植入物前，需得征求患者及其受托人同意,并在使用自费药同意书、贵重药物同意书、人体植入物同意书上签名。  

（十一）特别申明书

凡重大手术需由患者/受托人用自己的语言书写特别申明，注明愿意承担意外及并发症所带来的一切后果并签字按手印。

三、告知方式及注意事项

告知方式：告知后必须有患者或受托人签字.对无受托人或家属的患者，告知时可请患者的单位、社区居委会、好友等参加旁听.遇紧急抢救,必须立即采取抢救措施,有危及患者生命的可能情况时,如不能及时请受托人或家属签字的，在患者具有完全行为能力时，可请患者自己签字;如患者不具有完全行为能力或其它特殊情况时，可立即向医务处(夜间、节假日向行政总值班)报告，由院领导或院领导授权的有关负责人签字，并在病程记录上详细记录。

关于个人或单位查阅病历资料的管理办法

一、凡公、检、法及省、市医疗技术鉴定委员会因工作需要查阅有关病历资料时，可持本单位出具的有效证明及个人有效证件由医务处备案并开具查阅介绍,病案科按《条例》规定给予查阅或复印有关病历资料。

二、凡保险公司因业务需要查阅有关病历资料时应出具以下证件：

1、本保险公司出具的有效信函.2、查阅本人出具有效身份证明及其复印件.3、持有被查阅人出具的同意查阅其病历资料的委托书及被查阅人的有效身份证明复印件。4、查阅范围与个人查阅范围相同。5、由医务处备案并开具查阅介绍，病案科按《条例》规定给予查阅或复印有关病历资料。

三、有关鉴定机构（如司法鉴定机构)因工作需要查阅和调取有关病历资料时应出具：

1、持此鉴定机构出具的鉴定执业证.2、查阅者本人的鉴定执业证。3、查阅范围与个人查阅范围相同.4、由医务处备案，病案科按《条例》规定给予查阅或复印有关病历资料。

四、律师因工作需要查阅当事人的有关病历资料时应出具:

1、持此机构的有效信函。2、查阅者本人的有效身份证明及复印件。3、其当事人同意查阅其本人有关病历资料的委托书及身份证复印件。4、查阅范围与个人查阅范围相同.5、由医务处备案并开具查阅介绍，病案科按《条例》规定给予查阅或复印有关病历资料.

五、患者本人或其家属（被委托人)查阅患者有关病历资料时：

1、在相关科室填写查阅或复印病历资料申请，并经科室负责人签字。2、出具患者本人的有效身份证明及复印件,或查阅者本人的有效身份证明及复印件和患者本人签写的委托书及有效身份证明复印件.3、持上述证明及申请由病案科备案并按《条例》规定给予查阅或复印相关病历资料.

医患沟通制度

一、医患沟通的时间

1、 院前沟通

门诊医师在接诊患者时,应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断,并安排在门诊治疗,对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间，门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种诊疗方案的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上.

2、入院时沟通

病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通.平诊患者的首次病程记录,应于患者入院后1小时内完成；急诊患者入院后,责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断,在患者入院后15—30分钟内与患者或患者家属进行正式沟通。

3、入院3天内沟通

医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。

4、住院期间沟通

内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通;贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通(应由麻醉师完成）;输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品使用前的沟通等.

对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施.对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容,同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。

5、出院时沟通

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

二、 医患沟通的内容

1、诊疗方案的沟通

（1）既往史、现病史；（2)体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断;(7)拟行治疗方案,可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。

2、诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属治疗疾病的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属,使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行.

3、机体状态综合评估

根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估,推断疾病转归及预后。

三、沟通方式及地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上.

1、床旁沟通

首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。

2、分级沟通

沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及不同要求，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头,要重点沟通。

对于普通疾病患者,应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通;对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通,并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，请患者或家属在沟通记录中签字确认。在必要时可将患者病情上报医务处，由医疗行政人员组织有关人员与患者或家属进行沟通.

3、集中沟通

对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等,回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。

四、医患沟通的方法

1、沟通方法

(1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，有针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

(2）变换沟通者:如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

(3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或某些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通.

（5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免病人和家属产生不信任和疑虑心理.

（6）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通,增加患者或家属的感官认识,争取患者或家属对诊疗过程的理解与支持。

2、沟通技巧

与患者或家属沟通时应尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情,以愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信原则,坚持做到以下几点：

(1)一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉,对患者的病情尽可能作出准确解释。

（2)二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

（3）三个留意:留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应,学会自我控制。

（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的意见和疾病现实。

五、沟通记录格式及要求

每次沟通都应在病历中详细记录,沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应有患者或家属签署的意见并签名,最后由参加沟通的医护人员签名.每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录.

六、评价

1、将医患沟通作为病程记录的常规项目,纳入医院医疗质量考核体系并独立作为质控点。

2、设立医患沟通单项奖。

3、对没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷者，从重处罚.

处方管理办法实施细则

总  则

    第一条  为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》及相关法律法规,结合我院的具体情况制定本细则。适用于与处方开具、调剂、保管相关的我院医师和药师.

第二条  本办法所称处方,是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括住院病区用药医嘱单。

第三条  我院药品凭医师处方调剂和使用.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安

全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。    

处方权和调剂权的获得

第四条  我院经注册的执业医师在我院取得相应的处方权。医师须在医务处和药剂科将签名留样和专用签章备案后，方可开具处方。   

第五条  进修医师经医务处考核合格后，可具有相应的处方权.处方权有时间限制，结束进修，在我院相应的处方权即被取消。

第六条  试用期人员开具处方，应经我院有处方权的医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效.

第七条  取得药学专业技术职务任职资格的人员方可在我院从事处方调剂工作,其签名在药剂科留样备查。

第八条  麻醉药品和第一类精神药品处方权和调剂权的获得.

我院按照有关规定,对本院医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂权.

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方,但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂权后，方可在本院调剂麻醉药品和第一类精神药品。

处方的开具及一般规定

    第九条  药剂科在院药事管理委员会的领导下,根据医院性质、功能、任务，制定药品处方集，经药事管理委员会批准后,供医务人员快速查询常用药品信息.

    第十条  我院按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。

    第十一条  处方由医务处按卫生部统一规定的标准和格式印制.

    第十二条  处方的书写应符合下列规则：

   （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

   （二）每张处方限于一名患者的用药。

   （三）字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期:

（四）患者年龄应填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（五）医师开具处方应使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。开具院内制剂处方时使用正式批准的名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。（院生产的普通制剂品名见附件1）

    药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号开方。

    （六)西药和中成药可以分别开方,也可以开具同一张处方，中药饮片单独开具处方。

    （七）开具西药、中成药处方，每一种药品另起一行,每张处方不得超过5种药品。

    （八)中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使"的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号,如布包、先煎、后下等：对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

    （九）药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱“自用”等含糊不清字句。

    （十）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写.剂量应当’使用法定剂量单位：重量以克（g）毫克（mg）、微克(ug）、纳克(ng）为单位；容量以升（L)、毫升(m1）为单位；国际单位（1U）、单位（U）；中药饮片以克（g)为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

    （十一）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

    （十二）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

    （十三）处方书写示例见附件2。  

（十四）处方医师的签名式样和专用签章应当与留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

第十三条  医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定.

    第十四条  药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

    第十五条  医师按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品：临床应用指导原则,开具麻醉药品、第一类精神药品处方。（我院常用麻醉药品、精神药品见附件3）

    第十六条  门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的,首诊医师应亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》并到医务处办理《麻醉药品和第一类精神药品供应卡》。医师凭卡开方给患者使用麻醉药品和第一类精神药品.

    病历中留存下列材料复印件：

   （一)二级以上医院开具的诊断证明；

   （二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

   （三）为患者代办人员身份证明文件.

    第十七条  医师应要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者,每3个月复诊或者随诊一次。

    第十八条  我院的抗菌药物按非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理，不同专业技术职务任职资格的医师拥有不同的使用权限。

    （一)一般情况权限如下:

    1．非限制使用:具有执业医师资格的医师均可根据患者病情和诊断开具。

    2．限制使用：由主治及以上医师审核并签名后方可开具.

    3．特殊使用：由副主任以上医师审核并签名后方可开具。

（二）紧急情况下医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于3天用量，需填写“河南省人民医院门诊抗菌药物使用申请表"（以下简称“申请表”，见附件4)，并在开具处方后3天内将补填的“申请表"交药房备案。

（三)除上述分级管理品种外,还有部分抗菌药物品种暂不提供给门诊患者使用。如情况特殊急需使用此类品种，门诊医师可填写“申请表”，经具有高级专业技术职务任职资格的医师审核并签名，报医务处审批同意后,凭“申请表"和处方到中心药房领用.在紧急情况下，门诊医师可先开具处方在中心药房备案后使用药物，但应在3天内补办手续.

第十九条  医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效.药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方,无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。

第二十条  医生开具处方时，应当将本院基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。

处方的时限及限量

    第二十一条  处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天。

    第二十二条  处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；输液处方限1日用量;医疗用毒性药品每次处方用量不得超过2日极量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但最长不超过一个月，医师应当注明理由。

    第二十三条  麻醉药品和精神药品限量

(一）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常用量;其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂,每张处方不得超过7日常用量;其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量，仅限我院取得第一类精神药品处方权的神经内科医生及儿科医生使用；

    第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

    （二）  为门（急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂,每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

（三）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

（四）盐酸哌替啶处方为一次常用量,仅限于院内使用。

    （五）除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重

度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于院内使用。

处方的审核、调剂和保管

    第二十四条  具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导;药士从事处方调配工作。

    第二十五条  药师凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂.

    第二十六条  药师按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签,注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时,按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等.

    第二十七条  药师应认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性。

    第二十八条  药师应对处方用药适宜性进行审核，包括门诊处方及住院病区用药医嘱单。门诊处方在收方时进行即时审核，住院病区用药医嘱单由中心药房药师每日到指定科室进行病区医嘱审核。

    审核内容如下：

    (一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

    （二）处方用药与临床诊断的相符性；

    （三）剂量、用法的正确性;

    （四）选用剂型与给药途径的合理性；

    （五）是否有重复给药现象；

    (六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

    （七）其它用药不适宜情况。

    第二十九条  药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，门诊处方在处方背面写明干预意见,及时告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。住院病区医嘱单由审核药师出具书面审核意见，即时告知临床科室，由主管医师进行确认或更改。

    药师发现严重不合理用药或者用药错误,应拒绝调剂,及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

    第三十条  药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断.

    第三十一条  药师在完成处方调剂后,应当在处方上分别签写审核人、调剂人和发药。

    第三十二条  药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序。

    第三十三条  药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

    第三十四条  处方由药剂科妥善保存.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年,医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年.处方保存期满后,经批准并登记备案,方可销毁。

第三十五条  药剂科各药房根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量.专册保存期限为3年。

处方监督管理及点评制度

第三十六条  卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。省卫生厅负责我院处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

    第三十七条  我院建立处方点评制度，按规定定期填写处方评价表（附件5），对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方,对不合理用药及时予以干预。

    （一）处方的审核、干预。药师在调剂时对处方的用药适宜性进行审核，发现问题及时在处方背面填写干预意见或出具书面干预意见.

    （二）日常抽查.由门诊部负责,每月一次对门诊处方进行日常抽查、点评和通报,并对越权使用抗菌药物及出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告.

    （三）定期点评。由药剂科会同医务处、门诊部每季度一次,根据处方评价表进行处方点评,结果定期通报。

    第三十八条  医务处对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师限制其处方权;限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的,取消其处方权。

    第三十九条  医师出现下列情形之一的，处方权由医务处予以取消：

    （一）被责令暂停执业;

    （二）考核不合格离岗培训期间;

    （三）被注销、吊销执业证书；

    (四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；

（五）不按照规定使用药品,造成严重后果的；

（六）因开具处方牟取私利。

    第四十条  未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。末取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

    第四十一条  除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。

第四十二条  未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方调剂权的药师不得调剂麻醉药品和第一类精神药品处方。

责任及罚则

第四十三条  如有下列情形之一的,卫生行政部门将按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，对我院责令限期改正，并可处以5000元以下的罚款：情节严重的，吊销我院《医疗机构执业许可证》：

    （一）使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的；

    （二)使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；

    (三）使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的。

第四十四条  如未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的,按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条的规定，由市卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上l万元以下的罚款;情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依法给予降级、撤职、开除的处分。

第四十五条  医师和药师出现下列情形之一的，由省卫生行政部门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予以处罚：

    （一)未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的;

    （二）具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的;

    （三）药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的。

    第四十六条医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由省卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的，吊销其执业证书.

（一)未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的;

(二)未按照本办法规定开具药品处方的；

(三）违反本办法其他规定的.

    第四十七条  药师未按规定调剂处方药品，情节严重的,由省卫生行政部门责令改正、

  通报批评，给予警告；并由医院给予纪律处分。

第四十八条  我院医师或药师违反卫生行政部门规定的由卫生行政部门进行处罚，医院

  视情节轻重做出相应的处罚.

    四十九条  医师不按规定开方,或经药师干预后拒绝更改,导致处方不符规定的,一经医务处核实，每张处方扣开方医师所在科室50元的效益津贴，门诊部日常抽查时查到的不合格处方,每张处方扣开方医师所在科室50元效益津贴.